Formulaire medical PMA

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Infertilité

Durée de l’infertilité

Y a-t-il une cause connue ?

Y a t il un problème de santé pour un des partenaires?

Oui
Non

Si oui, prière donner des détails

Grossesses

Age de la femme ?

Avez-vous des enfants ?

Oui
Non

Si oui prière donner des détails

Avez-vous eu des grossesses?

Oui
Non

Si oui combien?

Si oui, est ce qu’elles ont abouti à des naissances ou à de fausse-couches?

Laparascopie, hysteroscopie

Avez vous eu fait des laparascopies ou des hysteroscopies?

Oui
Non

Si oui, prière préciser la date

Si oui, prière indiquer les résultats

Traitement de la fertilité

Avez-vous des cycles réguliers ?

Oui
Non

Avez vous eu des traitements pour la fertilité?

Oui
Non

Si oui, prière indiquer le nombre de cycles

Si oui, prière mentionner les traitements faits, nombre d'ovocytes, niveau de fertillisation, embryons transférés, résultat du traitement (pour le cycle 1 et le cycle 2)

Informations sur le conjoint

Avez vous effectué une recherche de sperme

Oui
Non

Si oui, prière mentionner la date du rapport

Si il y a un faible nombre de sperme, prière mentionner le nombre

Le conjoint a t il effectué une opération relative à l'infertilité?

Oui
Non

Si oui, prière mentionner le détail de l'opération

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