Formulaire Médical PMA

Formulaire PMA RS

Informations personnelles

Etes vous mariés?

Infertilité

Y a t il un problème de santé pour un des partenaires?

Grossesses

Avez-vous des enfants ?
Avez-vous eu des grossesses?

Laparascopie, hysteroscopie

Avez vous eu fait des laparascopies ou des hysteroscopies?

Traitement de la fertilité

Avez-vous des cycles réguliers ?
Avez vous eu des traitements pour la fertilité?

Informations sur le conjoint

Avez vous effectué une recherche de sperme ?
Le conjoint a t il effectué une opération relative à l'infertilité?

Adresse Résidence Yasmine du lac les berges du Lac - Tunis Nord

Téléphone (+216) 55.005.183

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