Formulaire Médical

Civilité *

Nom & Prénom *

Date de naissance *

Nationalité

Pays de résidence *

Téléphone *

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Intervention(s) souhaitée(s) *

Depuis combien de temps désirez-vous vous faire opérer ? *

Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous bénéficier de cette/ces intervention ? *

Avez-vous déjà consulté un médecin spécialiste ? *

Oui

Non

Quelle taille faites-vous (en cm) ? *

Quel est votre poids actuel? *

Est-ce que vous fumez? *

Oui

Non

Si oui, combien de cigarettes/ jour ?

Avez‐vous arrêté de fumer ? *

Oui

Non

Si oui, depuis combien de temps

Consommez-vous de l'alcool ? *

Oui

Non

Suivez-vous actuellement un traitement ? *

Oui

Non

Si oui, lequel et depuis quand ?

Etes‐vous allergique à un médicament *

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Avez-vous d'autres allergies? *

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Souffrez‐vous d'hypertension artérielle ? *

Oui

Non

Souffrez‐vous de diabète ? *

Oui

Non

Etes-vous anémique ? *

Oui

Non

Souffrez‐vous de cholestérol ? *

Oui

Non

Avez‐vous déjà eu une phlébite ? *

Oui

Non

Avez vous des problèmes cardiaques? *

Oui

Non

Avez-vous une maladie cardio-vasculaire? *

Oui

Non

Souffrez-vous d'une dépression? *

Oui

Non

Si oui prenez vous un traitement (Merci de détailler)

Avez-vous une maladie virale, cancer, SIDA ou autres maladies graves? *

Oui

Non

Si oui, lesquelles et depuis quand ? Merci de détailler

Avez‐vous déjà bénéficié d'interventions chirurgicales ? *

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous eu des problèmes suite à une anesthésie? *

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

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