Formulaire Dossier Médical Formulaire Dossier Médical Civilité * Nom & Prénom * Date de naissance * Nationalité Pays de résidence * Téléphone * Email * Intervention(s) souhaitée(s) * Depuis combien de temps désirez-vous vous faire opérer ? * Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous bénéficier de cette/ces intervention ? * Avez-vous déjà consulté un médecin spécialiste ? * Oui Non Quelle taille faites-vous (en cm) ? * Quel est votre poids actuel? * Est-ce que vous fumez? * Oui Non Si oui, combien de cigarettes/ jour ? Avez‐vous arrêté de fumer ? * Oui Non Si oui, depuis combien de temps Consommez-vous de l'alcool ? * Oui Non Suivez-vous actuellement un traitement ? * Oui Non Si oui, lequel et depuis quand ? Etes‐vous allergique à un médicament * Oui Non Si oui, lequel ? Avez-vous d'autres allergies? * Oui Non Si oui, lesquels ? Souffrez‐vous d'hypertension artérielle ? * Oui Non Souffrez‐vous de diabète ? * Oui Non Etes-vous anémique ? * Oui Non Souffrez‐vous de cholestérol ? * Oui Non Avez‐vous déjà eu une phlébite ? * Oui Non Avez vous des problèmes cardiaques? * Oui Non Avez-vous une maladie cardio-vasculaire? * Oui Non Souffrez-vous d'une dépression? * Oui Non Si oui prenez vous un traitement (Merci de détailler) Avez-vous une maladie virale, cancer, SIDA ou autres maladies graves? * Oui Non Si oui, lesquelles et depuis quand ? Merci de détailler Avez‐vous déjà bénéficié d'interventions chirurgicales ? * Oui Non Si oui, lesquelles ? Avez-vous eu des problèmes suite à une anesthésie? * Oui Non Si oui, lesquels ? Téléchargez votre dossier médical Site web (ne pas remplir) Devis Devis Express Whatsapp