Formulaire de candidature à la chirurgie bariatrique

Dossier bariatrique

Formulaire Bariatrique

Informations personnelles

Nom & prénom

Date de naissance

Pays de résidence

Téléphone

Informations médicale

Intervention souhaitée

Votre poids actuel

Quelle poids maximum avez-vous atteint ?

Votre Taille

Votre tour de taille (en cm)

Durée d’évolution de l’obésité

Quelles sont vos habitudes alimentaires (sucré, salé, repas copieux, grignotage, alcool, liquides sucrés..) ?

Avez-vous des maladies associées (Diabète, HTA, insuffisance coronaire, maladies endocriniennes, maladies articulaires, apnée du sommeil, maladies respiratoires, cancers, infertilité, maladies psychiatriques, autres…) ? merci de préciser

Avez-vous des maladies digestives (reflux gastro-œsophagien, ulcère, cirrhose, maladie de Cohn, tumeurs, autres…) ? merci de préciser

Prenez-vous des médicaments au long court? merci de préciser

Avez-vous des allergies (médicamenteuses, autres…)? merci de préciser

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales? merci de préciser (nature, par quelle voie..)

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales pour obésité? Merci de préciser (date, nature, voie d’abord, résultat, complications..)

Hérédité

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