Formulaire bariatrique

Formulaire bariatrique

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• Informations personnelles

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  SélectionnezMadameMademoiselleMonsieur
• Nom & prénom*
• Age*
• Nationalité*
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• Informations médicales

• Intervention souhaitée*
• Date souhaitée pour l’intervention*
• Budget prévu pour cette intervention
• Votre poids actuel*
• Quel poids maximum avez vous atteint ?*
• Votre Taille*
• Votre tour de taille (en cm)*
• Durée d’évolution de l’obésité*
• Quelles sont vos habitudes alimentaires ?*
  • Plutôt Salé
  • Plutôt Sucré
  • Salé et sucré
  • Repas gras (Fast Food…)
• Consommez vous des liquides sucrés ?*
  • Pas souvent
  • Oui
  • Non
• Prenez vous souvent des repas copieux ?*
  • Pas souvent
  • Oui
  • Non
• Est-ce que vous grignotez ?*
  • Pas souvent
  • Oui
  • Non
• Que mangez vous entre les repas ? Merci de préciser*
• Consommez-vous de l’alcool en grande quantité?*
  • Pas souvent
  • Oui
  • Non
• Combien de repas par jour prenez-vous ? et à quelle heure en général ?*
• Autres commentaires sur vos habitudes alimentaires ? Merci de préciser*
• Avez vous des maladies associées (Diabète, HTA, insuffisance coronaire, maladies endocriniennes, maladies articulaires, apnée du sommeil, maladies respiratoires, cancers, infertilité, maladies psychiatriques, autres…) ? merci de préciser*
• Avez-vous des maladies digestives (reflux gastro-œsophagien, ulcère, cirrhose, maladie de Crohn, tumeurs, autres…) ? merci de préciser*
• Prenez vous des médicaments au long court? merci de préciser*
• Avez vous des allergies (médicamenteuses, autres…)? merci de préciser*
• Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales? merci de préciser (nature, par quelle voie..)*
• Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales pour obésité? Merci de préciser (date, nature, voie d’abord, résultat, complications..)*
• L’obésité est-elle hérédité ? Merci de préciser*
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