Formulaire de candidature à la chirurgie bariatrique

Nom & Prénom *

Date de naissance *

Pays de résidence *

Téléphone *

Email *

Intervention(s) souhaitée(s) *

Votre poids actuel *

Poids maximum atteint *

Votre Taille (en cm) *

Votre tour de taille (en cm) *

Durée d’évolution de l’obésité *

Quelles sont vos habitudes alimentaires (sucré, salé, repas copieux, grignotage, alcool, liquides sucrés..) ? *

Avez-vous des maladies associées (Diabète, HTA, insuffisance coronaire, maladies endocriniennes, maladies articulaires, apnée du sommeil, maladies respiratoires, cancers, infertilité, maladies psychiatriques, autres…) ? merci de préciser *

Avez-vous des maladies digestives (reflux gastro-œsophagien, ulcère, cirrhose, maladie de Cohn, tumeurs, autres…) ? merci de préciser *

Prenez-vous des médicaments au long court? merci de préciser *

Avez-vous des allergies (médicamenteuses, autres…)? merci de préciser *

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales? merci de préciser (nature, par quelle voie..) *

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales pour obésité? Merci de préciser (date, nature, voie d’abord, résultat, complications..) *

Hérédité *

Formulaire Chirurgie Bariatrique

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