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Quel poids maximum avez vous atteint ?
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Votre Taille
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Durée d’évolution de l’obésité
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Quelles sont vos habitudes alimentaires ?
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Plutôt Salé
Plutôt Sucré
Salé et sucré
Repas gras (Fast Food…)
Consommez vous des liquides sucrés ?
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Pas souvent
Oui
Non
Prenez vous souvent des repas copieux ?
*
Pas souvent
Oui
Non
Est-ce que vous grignotez ?
*
Pas souvent
Oui
Non
Que mangez vous entre les repas ? Merci de préciser
*
Consommez-vous de l’alcool en grande quantité?
*
Pas souvent
Oui
Non
Combien de repas par jour prenez-vous ? et à quelle heure en général ?
*
Autres commentaires sur vos habitudes alimentaires ? Merci de préciser
*
Avez vous des maladies associées (Diabète, HTA, insuffisance coronaire, maladies endocriniennes, maladies articulaires, apnée du sommeil, maladies respiratoires, cancers, infertilité, maladies psychiatriques, autres…) ? merci de préciser
*
Avez-vous des maladies digestives (reflux gastro-œsophagien, ulcère, cirrhose, maladie de Crohn, tumeurs, autres…) ? merci de préciser
*
Prenez vous des médicaments au long court? merci de préciser
*
Avez vous des allergies (médicamenteuses, autres…)? merci de préciser
*
Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales? merci de préciser (nature, par quelle voie..)
*
Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales pour obésité? Merci de préciser (date, nature, voie d’abord, résultat, complications..)
*
L’obésité est-elle hérédité ? Merci de préciser
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