Diverticulite, quand la chirurgie est-elle nécessaire?
Qu’est-ce que la diverticulite?
La diverticulite aiguë fait référence à un large spectre d’états pathologiques caractérisés par une inflammation, chacun d’entre eux nécessitant un traitement sélectif. La cause qui provoque l’inflammation des diverticules n’est pas encore clarifiée. Des facteurs traumatiques ou ischémiques sont supposés.
Comment se manifeste la diverticulite?
La diverticulite se manifeste par une douleur d’intensité variable, spontanée et à la palpation, dans la partie inférieure gauche de l’abdomen. En cas de diverticulite, on observe souvent une distension abdominale, des nausées et une altération de la canalisation intestinale. On peut aussi observer des signes d’inflammation généralisée avec de la fièvre, une élévation des globules blancs et une augmentation de la CRP. Après quelques jours d’antibiotiques, de perfusion de liquides, de repos et de jeûne, les symptômes disparaissent et le patient revient à la normale la plupart du temps.
En cas de diverticulite, le diverticule peut se perforer dans le péritoine et alors le tableau sera sévère et se manifestera par une péritonite plutôt que par une inflammation localisée comme dans le cas précédent. Elle peut aussi se manifester par une occlusion intestinale, une fistule avec la vessie, une perte de sang dans les selles ou une perforation avec un abcès.
Chez les personnes âgées en particulier, la douleur peut être réduite ou absente et les symptômes plus subtils que chez les jeunes ou les adultes. Cela rend le diagnostic plus difficile.
Diagnostic de la diverticulose
Afin de diagnostiquer la diverticulose, le médecin reconstitue les antécédents médicaux du patient par une série de questions minutieuses et approfondies, poursuit par un examen médical complet et peut, si nécessaire, recourir à un ou plusieurs tests de diagnostic.
L’examen physique comprend généralement un toucher rectal. Vous pouvez vérifier que vos selles ne présentent pas de signes de saignement et faire une analyse de sang pour détecter les signes d’infection.
En cas de suspicion de diverticulite, votre médecin peut demander l’un des examens radiologiques suivants :
- Échographie abdominale.
- Tomographie par ordinateur.
Dans quels cas faut-il traiter la diverticulite chirurgicalement ?
Abcès péri-diverticulaire
Dans le cas de l’abcès péri-diverticulaire, le patient présente une forte fièvre et l’approche idéale consiste à limiter la progression du processus infectieux par l’administration d’antibiotiques et des interventions chirurgicales plus ou moins invasives selon l’étendue de la collection de pus.
En fait, une petite collection peut être facilement drainée en plaçant un tube de drainage sous guidage échographique. Dans ce cas, sous la vision échographique, un guide-aiguille dirige le tube de drainage pour aspirer la collection purulente. Si, en revanche, la collection est plus étendue ou située dans une région anatomiquement difficile à atteindre, la seule solution est le lavage laparoscopique.
Il s’agit d’une véritable intervention chirurgicale mais réalisée avec une technique laparoscopique peu invasive, de courte durée et au cours de laquelle, sous vidéo-guidage, l’aspiration et le lavage avec une solution saline chaude de la collection infectée seront effectués, réduisant ainsi la charge microbienne. Un tube de drainage sera laissé en place pour permettre un nettoyage supplémentaire de la collection.
Hémorragie et diverticulite
Dans certains cas, le processus inflammatoire aigu peut provoquer l’érosion de certains vaisseaux sanguins plus ou moins gros dans le segment colique affecté, ce qui entraîne une hémorragie. Les hémorragies diverticulaires sont généralement traitées avec succès par un traitement médical conservateur, des transfusions sanguines et nécessitent rarement une résolution chirurgicale.
Perforation diverticulaire
C’est certainement l’éventualité la plus redoutée dans un tableau de diverticulite aiguë. Elle se produit lorsque la paroi du diverticule « éclate », entraînant le déversement du contenu du côlon dans la cavité abdominale, ce qui provoque la péritonite.
Il s’agit d’une véritable urgence chirurgicale pour laquelle le patient se présente dans des conditions cliniques souvent graves, avec une fièvre très élevée et une douleur généralisée typique dans tout l’abdomen qui semble avoir un aspect durci.
Dans certains cas, la perforation est assez petite et il arrive que le tissu adipeux parvienne à réparer naturellement le côlon et évite le risque d’une intervention chirurgicale. Il faut alors privilégier un traitement conservateur lors de l’hospitalisation, en administrant des antibiotiques et des liquides par voie intraveineuse et en maintenant le patient à jeun.
Lorsque l’étendue de la perforation est importante, la seule solution est de recourir à une intervention chirurgicale. Un objectif de l’opération dans ce cas est de contrôler l’infection qui s’est maintenant propagée dans la cavité abdominale. Pour cette raison, des lavages nombreux et abondants avec une solution physiologique chaude sont effectués, afin d’éliminer la plus grande quantité de matériel infecté présent.
L’évolution postopératoire est assez délicate, car des complications peuvent survenir, notamment des infections de la plaie et, surtout, une fuite de l’anastomose, c’est-à-dire la perte de matériel à travers l’espace entre un point de suture et un autre. Dans ces cas, une infection peut survenir, mais elle est généralement facilement contrôlée par des antibiotiques et un drainage.
Les avantages d’une chirurgie mini-invasive en cas de diverticulite
Les avantages du traitement chirurgical laparoscopique minimalement invasif en cas de diverticulite par rapport au traitement traditionnel par chirurgie ouverte sont désormais universellement reconnus. La chirurgie devient sans incision et l’opération est effectuée seulement avec des « petits trous ». Mais cela n’implique pas seulement un avantage esthétique.
La douleur postopératoire est nettement réduite, c’est pourquoi on utilise moins de médicaments antidouleur et le patient est nourri et sort du lit dès les premiers jours après l’opération. Le temps de récupération après l’opération est donc extrêmement réduit. En outre, la récupération après une intervention chirurgicale peut être encore améliorée par les techniques modernes d’anesthésie et d’analgésie qui permettent d’éviter l’anesthésie générale et l’intubation. En fait, les avantages de l’anesthésie péridurale et de la rachianesthésie peuvent être exploités, tout comme pour le travail et la césarienne.
Dans le passé, ces interventions étaient certainement dévastatrices pour le corps et l’esprit du patient. Au contraire, les innovations techniques et scientifiques décrites ici se traduisent par un stress moindre pour l’organisme. Le patient opéré retourne à la vie quotidienne en très peu de temps.