Sténose urétrale et urétroplastie

Qu’est-ce qu’une sténose de l’urètre ?

La sténose urétrale est une cicatrisation fibreuse de la lumière de l’urètre, le canal qui transporte l’urine de la vessie au méat urétral externe et, chez l’homme, transporte le sperme pendant l’éjaculation. La sténose de l’urètre peut être congénitale, ou acquise, secondaire à des processus inflammatoires liés à des infections affectant le bas appareil urinaire. Un traumatisme peut également en être la cause, tant interne, lié à l’instrumentation endoscopique ou au cathétérisme, qu’externe, par exemple après un traumatisme pelvien ou périnéal. Souvent, cependant, il est possible que le processus inflammatoire à la base de la rétraction de la cicatrice reste silencieux, de sorte que la cause de la sténose reste inconnue. Il est également possible que la cause de la sténose ne soit pas inflammatoire.

Les types de sténoses urétrales

Sténose de l’urètre antérieur

L’urètre antérieur est un canal dont la paroi est formée par le corps spongieux qui garantit le drainage normal de l’urine. C’est le corps spongieux qui est la zone des processus inflammatoires et fibrotiques qui déterminent finalement la sténose urétrale.

Les sténoses de « l’urètre antérieur » peuvent être :

• congénitales
• post-inflammatoires (Lichen scléro-atrophique)
• iatrogènes (cathétérisme, chirurgie et diagnostic urétral endoscopique et cathétérisme urétral, surtout s’il est répété)

Sténose de l’urètre postérieur

L’urètre postérieur est un canal constitué par les structures qu’il traverse, à savoir la prostate et le sphincter urétral externe. La muqueuse de l’urètre postérieur est entourée d’une musculature qui assure le mécanisme du sphincter. A ce niveau, l’origine de la sténose est généralement un traumatisme du bassin. La sténose de l’urètre postérieur peut être post-traumatique.

Complications de la sténose de l’urètre

Si elle se prolonge et n’est pas traitée rapidement, la sténose urétrale pourrait favoriser l’apparition de certaines complications, comme par exemple :

• Cystite et prostatite récurrente
• Fistules : certains processus infectieux partant de l’urètre ou des tissus péri-urétraux peuvent se compliquer et provoquer des abcès et des fistules dans la région génitale. Ces affections doivent être traitées rapidement, car elles peuvent entraîner une septicémie dangereuse.
• Diverticules urétraux : ils sont particulièrement fréquents en cas de malformations congénitales de l’urètre ou à la suite d’une chirurgie de l’urètre ayant entraîné l’effondrement de la paroi reconstruite.
• Calculs dans la vessie ou l’urètre : ils se présentent sous la forme de masses dures qui se forment dans les voies urinaires et provoquent des douleurs, des saignements, des infections ou une obstruction du flux urinaire.

Qu’est-ce que l’urétroplastie ?

L’urétroplastie est un traitement chirurgical pour le traitement de la sténose urétrale. C’est une chirurgie ouverte. Il s’agit d’une intervention délicate de microchirurgie et de chirurgie plastique, impliquant la reconstruction esthétique des organes génitaux. Compte tenu de l’importance des organes concernés, elle doit être effectuée par des personnes extrêmement compétentes dans ce domaine.

Quelles sont les complications de l’urétroplastie ?

Les probabilités de survenue de complications lors d’une urétroplastie sont inférieures à 10 %. Ces complications sont essentiellement des saignements, fistules, infections, etc.

La probabilité de complications est réduite par :

• une précision chirurgicale méticuleuse
• instrumentation chirurgicale adéquate
• expérience spécifique du chirurgien dans ce domaine, c’est-à-dire un chirurgien qui pratique couramment cette chirurgie : plus de 100 opérations d’urétroplastie par an.

Les différents types d’urétroplastie

Urétroplastie par anastomose

L’urétroplastie par anastomose se fait essentiellement selon les étapes suivantes :

1. section de l’urètre dans toute son épaisseur,
2. résection du tissu fibroscléreux, cause du rétrécissement du canal urétral,
3. réunion des deux moignons urétraux.

Urétroplastie avec greffe de muqueuse buccale

Dans le cas de l’urétroplastie avec greffe de muqueuse buccale, le tube urétral est ouvert (dans le sens de sa longueur) au niveau du rétrécissement et est élargi par une plaque de muqueuse buccale.

La muqueuse buccale est le tissu de premier choix à utiliser en chirurgie urétrale. La muqueuse buccale a révolutionné cette chirurgie car elle s’est révélée être un tissu particulièrement résistant et adapté pour remplacer l’urètre. L’utilisation de la muqueuse buccale a remplacé l’utilisation de la peau du pénis, qui n’est pas toujours bien acceptée car elle nécessite une circoncision.

Le greffon est prélevé à l’intérieur de la joue et la plaie est suturée. La gêne dans la bouche ne dure que quelques jours, le patient peut recommencer à manger le lendemain de l’opération et les points de suture se résorbent spontanément après environ un mois.

Urétroplastie avec d’autres tissus de remplacement urétral

Outre la muqueuse buccale, d’autres tissus peuvent être utilisés lors de l’urétroplastie :

• Peau du pénis. Jusqu’à il y a 10 ans, c’était le tissu de remplacement urétral le plus utilisé. Son utilisation a diminué depuis la découverte de l’utilisation de la muqueuse buccale pour deux raisons : la muqueuse buccale est plus résistante et évite le recours à la circoncision.
• Peau d’autres régions du corps.
• Tissus hétérologues. Il s’agit de tissus dérivés d’animaux ou construits en laboratoire. Ils ont été utilisés dans certains cas, mais le résultat doit encore être évalué dans le temps.
• Cultures cellulaires. La culture de tissus en laboratoire et l’utilisation de cellules souches en sont à un stade expérimental et sont encore loin d’être applicables à cette chirurgie.

Urétroplastie en deux temps

Dans l’urétroplastie en deux temps, l’urètre est reconstruit au moyen de deux ou plusieurs opérations réalisées à au moins six mois d’intervalle. Cette technique est réservée aux cas les plus complexes.

Après la première intervention, l’urètre sera laissé « ouvert » sur quelques centimètres et le patient urinera par une ouverture située le long de la face ventrale du pénis ou du scrotum. Lors d’interventions ultérieures, la continuité de l’urètre sera rétablie et le patient pourra à nouveau uriner à partir du méat urétral d’origine.

Postopératoire et convalescence urétroplastie

Après l’urétroplastie, le patient reste à l’hôpital pendant environ trois jours et garde un cathéter pendant 10 à 20 jours, selon le type d’intervention.

La période postopératoire n’est pas particulièrement douloureuse et aucun pansement spécial n’est nécessaire.

Les signes d’une infection de la plaie sont une rougeur de la peau, du pus et de la fièvre : dans ce cas, il est conseillé de consulter un médecin.

Aujourd’hui, des cathéters souples (en silicone) sont utilisés pour drainer l’urine de la vessie vers l’extérieur.