Formulaire PMA

Informations personnelles

Nom & prénom

Pays de résidence

Téléphone

Email

Etes vous mariés?

oui

non

Infertilité

Durée de l’infertilité

Y a-t-il une cause connue ?

Y a t il un problème de santé pour un des partenaires?

oui

non

Si oui, prière donner des détails

Grossesses

Age de la femme ?

Avez-vous des enfants ?

oui

non

Si oui prière donner des détails

Avez-vous eu des grossesses?

oui

non

Si oui combien?

Si oui, est ce qu’elles ont abouti à des naissances ou à de fausse-couches?

Laparascopie, hysteroscopie

Avez vous eu fait des laparascopies ou des hysteroscopies?

oui

non

Si oui, prière préciser la date

Si oui, prière indiquer les résultats

Traitement de la fertilité

Avez-vous des cycles réguliers ?

oui

non

Avez vous eu des traitements pour la fertilité?

oui

non

Si oui, prière indiquer le nombre de cycles

Informations sur le conjoint

Avez vous effectué une recherche de sperme ?

oui

non

Si oui, prière mentionner la date du rapport

Si il y a un faible nombre de sperme, prière mentionner le nombre

Le conjoint a t il effectué une opération relative à l'infertilité?

oui

non

Si oui, prière mentionner le détail de l'opération

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