Fistule anale et traitement

Qu’est-ce que la fistule anale ?

La fistule anale est une voie nouvellement formée (non présente normalement) qui relie le canal anal à la peau périanale. Dans la plupart des cas, elle représente l’évolution d’un abcès anal : dans l’anamnèse, les patients ont souvent un drainage spontané ou chirurgical d’un abcès. Cependant, elle peut aussi se former spontanément ou comme épiphénomène de pathologies anorectales infectieuses, traumatiques, inflammatoires ou néoplasiques.

Normalement, les glandes d’Hermann et de Desfosses favorisent le passage des selles en sécrétant un mucus lubrifiant dans les cryptes anales (petites dépressions dans la région de l’anus). L’infection résulte de la pénétration de micro-organismes dans la glande anale qui obstruent le canal d’où s’échappe le mucus. L’infection se propage aux tissus environnants, formant un canal qui relie la glande anale (d’où provient l’abcès) à la peau de la région périanale. Lorsque la peau se déchire, une fistule communiquant avec l’extérieur est créée.

Fistule anale : quels sont les types les plus courants ?

On distingue les fistules anales en fonction de leur parcours par rapport aux sphincters :

  • Fistule anale superficielle (16%). Lorsque ce parcours est médian par rapport aux sphincters et ne traverse aucune partie de ceux-ci.
  • Fistule anale intersphinctérienne (56%). Lorsque le passage est situé entre le sphincter interne et le sphincter externe
  • Fistule anale transsphinctérienne (21%). Si le passage traverse à la fois le sphincter interne et le sphincter externe superficiel ou profond pour pénétrer dans les fosses ischioanales.
  • Fistule anale supra sphinctérienne (4 %). Si une composante du canal intersphinctérien suit un parcours au-dessus du muscle puborectal et en tout cas en dessous du plan des élévateurs.
  • Fistule anale extra synthétique (3 %). Lorsqu’il existe une communication directe entre le périnée et le rectum sans implication du canal anal.

Depuis peu, le diagnostic topographique de la fistule anale est réalisé avec plus de précision par l’échographie endoanale ou par l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM).

Causes et facteurs de risque de la fistule anale

Les fistules anales peuvent être favorisées par divers facteurs, les mêmes facteurs responsables des abcès anaux :

  • Ulcères anaux
  • Les maladies inflammatoires de l’intestin, telles que la maladie de Crohn, la diverticulite et la colite ulcéreuse. On estime que 50 % des patients atteints de la maladie de Crohn présentent une fistule anale au moins une fois.
  • Altération du système immunitaire : 30 % des personnes séropositives développent des fistules anales.
  • Cancer du rectum
  • Tuberculose
  • Maladies sexuellement transmissibles (par exemple, chlamydia et syphilis)
  • Complication de la chirurgie intestinale

Par rapport aux femmes, les hommes semblent être plus susceptibles de souffrir de fistules anales. En outre, les statistiques médicales montrent que ce trouble est plus fréquent chez les jeunes adultes de sexe masculin âgés de 20 à 40 ans.

Comment s’effectue le diagnostic de la fistule anale ?

La fistule anale provoque une douleur atroce dans la région périanale, qui est exacerbée par la défécation, et de la fièvre. Souvent, le patient remarque une fuite de pus à partir de la tuméfaction périnéale, qui est tendue avec une peau sous-jacente chaude et rougie. En cas de chronicisation du processus de l’abcès (gonflement plus mou et plus circonscrit), ces symptômes disparaissent en quelques jours puis réapparaissent après des semaines ou des mois.

La fistule se présente avec un écoulement purulent (continu ou intermittent) à partir d’un orifice cutané qui réduit la douleur. Une lymphadénite inguinale satellite peut être associée. La peau entourant l’orifice externe est indurée. Les orifices peuvent être multiples par des voies secondaires.

Traitements chirurgicaux de la fistule anale

Fistulotomie

La fistulotomie est typiquement réservée aux patients présentant des fistules simples ; cette intervention consiste à aplatir littéralement le canalicule. L’intervention ne comporte pas de risque important d’incontinence.

Fistulectomie

La fistulectomie consiste à disséquer la totalité de la fistule et une micro-portion du tissu sain environnant.

Séton

le séton est une sorte de gros fil (petit tube) inséré dans la fistule puis relié à ses deux extrémités à l’extérieur du corps. Le séton présente deux avantages potentiels. Le premier est le drainage continu du matériel contenu dans le tunnel fistuleux (comme le pus), qui s’échappe vers l’extérieur en évitant le développement de complications et en facilitant les opérations chirurgicales ultérieures. Le second avantage concerne la possibilité de mettre périodiquement l’élastique en traction pour disséquer lentement le tissu musculaire, en incisant un nouveau segment au fur et à mesure de la guérison de la lésion précédente. De cette façon, on évite les coupes franches et on diminue le risque d’incontinence.

Fistulectomie en deux étapes.

Comme le terme l’indique, cette opération est réalisée à deux moments différents afin de minimiser le risque de complications, telles que l’endommagement du sphincter anal et l’incontinence fécale.

Fermeture de la fistule avec de la colle de fibrine.

L’intervention a un taux de guérison modeste, de l’ordre de 20 à 60 %. Il s’agit de l’injection d’un mélange soluble à l’intérieur du tunnel fistuleux, préalablement nettoyé (débridement), afin de le sceller, comme le ferait une colle. Les avantages sont liés à la nature peu invasive de la procédure, qui élimine bon nombre des complications typiques des opérations traditionnelles (notamment l’incontinence) et garantit un retour plus rapide aux activités normales. Cependant, le risque de récidive reste élevé, avec de faibles taux de réussite de guérison définitive des fistules anales.

Technique LIFT

La technique LIFT est procédure chirurgicale innovante basée sur la fermeture sûre de l’orifice fistuleux interne (par l’espace inter sphinctérien et non par la voie endorectale) et sur l’élimination concomitante du tissu cryptoglandulaire infecté (à l’origine des fistules). Il s’agit d’une technique récente peu invasive, sûre, efficace et peu coûteuse, avec un bon taux de réussite et un faible risque de récidive.

Risques liés à la fistule anale

Rare, mais possible, la guérison spontanée d’une fistule anale peut se produire par transformation du tissu de granulation du passage fistuleux en tissu cicatriciel, avec oblitération de la lumière. En cas de fistule superficielle, le passage est recouvert d’épithélium pavimenteux à partir des orifices, avec fermeture de la lumière. En général, si elle n’est pas traitée, la fistule persiste indéfiniment avec une sécrétion continue. Des cas de transformation néoplasique ont également été décrits comme une complication tardive d’une fistule anale non traitée.