PMA-FR Form 3

Nom & Prénom *

Pays de résidence *

Téléphone *

Email *

Etes vous mariés? *

Oui

Non

Durée de l’infertilité *

Y a-t-il une cause connue ? *

Y a t il un problème de santé pour un des partenaires? *

Oui

Non

Si oui, prière donner des détails

Age de la femme ? *

Avez-vous des enfants ? *

Oui

Non

Si oui prière donner des détails

Avez-vous eu des grossesses? *

Oui

Non

Si oui combien?

Si oui, est ce qu’elles ont abouti à des naissances ou à de fausse-couches?

Avez vous eu fait des laparascopies ou des hysteroscopies? *

Oui

Non

Si oui, prière préciser la date

Si oui, prière indiquer les résultats

Avez-vous des cycles réguliers ? *

Oui

Non

Si non, prière préciser la fréquence et la durée des cycles irréguliers

Avez vous eu des traitements pour la fertilité? *

Oui

Non

Si oui, prière indiquer le nombre de cycles

Avez vous effectué une recherche de sperme ? *

Oui

Non

Si oui, prière mentionner la date du rapport

Si il y a un faible nombre de sperme, prière mentionner le nombre

Le conjoint a t il effectué une opération relative à l'infertilité? *

Oui

Non

Si oui, prière mentionner le détail de l'opération

Assisted Reproductive Technology (ART) / IVF Medical Form