Formulaire médical

Informations personnelles

Civilité

Nom & prénom

Date de naissance

Nationalité

Pays de résidence

Email

Téléphone

Interventions demandées

Interventions Souhaitées

Depuis combien de temps désirez-vous vous faire opérer?

Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous bénéficier de cette/ces intervention ?

Avez-vous déjà consulté un médecin spécialiste ?

Informations médicales

Quelle taille faites-vous (en cm) ?

Quel est votre poids actuel?

Est-ce que vous fumez?

Si oui, combien de cigarettes/ jour ?

Avez‐vous arrêté de fumer ?

Si oui, depuis combien de temps

Consommez-vous de l'alcool ?

Antécédents médicaux

Suivez-vous actuellement un traitement ?

Si oui, lequel et depuis quand ?

Etes‐vous allergique à un médicament

Si oui, lequel ?

Avez-vous d'autres allergies?

Si oui, lesquels ?

Souffrez‐vous d'hypertension artérielle ?

Souffrez‐vous de diabète ?

Etes-vous anémique ?

Souffrez‐vous de cholestérol ?

Avez‐vous déjà eu une phlébite ?

Avez vous des problèmes cardiaques?

Avez-vous une maladie cardio-vasculaire?

Souffrez-vous d'une dépression?

Avez-vous une maladie virale, cancer, SIDA ou autres maladies graves?

Si oui, lesquelles et depuis quand ? Merci de détailler

Antécédents chirurgicaux

Avez‐vous déjà bénéficié d'interventions chirurgicales ?

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous eu des problèmes suite à une anesthésie?

Si oui, lesquels ?

Téléchargez votre dossier médical

Taille de téléchargement maximum : 30 Mo

CAPTCHA

FORMULAIRE MEDICAL

Informations personnelles

Interventions demandées

Informations médicales

Antécédents médicaux

Antécédents chirurgicaux