Dossier Médical Bariatrique Formulaire Bariatrique Nom & Prénom * Date de naissance * Pays de résidence * Téléphone * Email * Intervention(s) souhaitée(s) * Votre poids actuel * Poids maximum atteint * Votre Taille (en cm) * Votre tour de taille (en cm) * Durée d’évolution de l’obésité * Quelles sont vos habitudes alimentaires (sucré, salé, repas copieux, grignotage, alcool, liquides sucrés..) ? * Avez-vous des maladies associées (Diabète, HTA, insuffisance coronaire, maladies endocriniennes, maladies articulaires, apnée du sommeil, maladies respiratoires, cancers, infertilité, maladies psychiatriques, autres…) ? merci de préciser * Avez-vous des maladies digestives (reflux gastro-œsophagien, ulcère, cirrhose, maladie de Cohn, tumeurs, autres…) ? merci de préciser * Prenez-vous des médicaments au long court? merci de préciser * Avez-vous des allergies (médicamenteuses, autres…)? merci de préciser * Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales? merci de préciser (nature, par quelle voie..) * Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales pour obésité? Merci de préciser (date, nature, voie d’abord, résultat, complications..) * Hérédité * Site web (ne pas remplir) Devis Devis Express Whatsapp